AMI erakorraline abi haiglaeelses etapis peaks olema suunatud:
- piisav valu leevendamine;
- kahjustatud veresoone avatuse uuendamine, reoklusiooni vältimine (vereringluse korduv seiskumine);
- koronaararterite avatuse säilitamine, trombotsüütide agregatsiooni vähendamine;
- isheemilise tsooni piiramine, tüsistuste vältimine või kõrvaldamine.
Mis on trombolüüs ja kuidas seda tehakse?
Trombolüüs (TLT) on trombi lahustumisprotsess süsteemsesse vereringesse viidud ensüümi toimel, mis põhjustab trombi aluse hävimise.
TLT (koeplasminogeeni aktivaatorid) ravimid jagunevad otsesteks (Streptokinaas) ja kaudseteks (Alteplaza, Aktilize, Tenecteplaza).
TAP-i toimemehhanismis eristatakse tavapäraselt 3 etappi:
- Ensüümi seondumine plasminogeeniga, mis paikneb fibriinil (kolmikkompleksi moodustumine);
- TAP soodustab plasminogeeni tungimist fibriiniks, muutes selle plasmiiniks;
- Saadud plasmiin lagundab fibriini väikesteks fragmentideks (hävitab verehüübe).
TLT alustamise aja ja patsiendi prognoosi vahel on otsene seos. Euroopa Kardioloogide Assotsiatsiooni juhistes on märgitud, et trombolüüs tuleb läbi viia kuni 12 tunni jooksul alates haiguse algusest (ravimi edasine manustamine on sobimatu).
TLT protseduur aktiveerib trombotsüütide arvu, suurendab vabade väikeste trombide kontsentratsiooni. Seetõttu tuleks TLT-d teha koos adjuvantraviga trombotsüütide agregatsioonivastases ravis.
Tenekteplaasi kasutatakse TLT jaoks haiglaeelses staadiumis. Seda manustatakse intravenoosse boolusena (intravenoosne joa, süstla abil) 10 sekundi jooksul. See kolmanda põlvkonna TAP, millel on kõrge ohutusprofiil (väike hemorraagiliste ja hemodünaamiliste tüsistuste, allergiliste reaktsioonide risk), ei vaja spetsiifilisi säilitustingimusi ja seda on lihtne kasutada.
Alteplaasi manustatakse haiglatingimustes. Pärast 5 tis OD hepariini sisseviimist süstitakse boolusena 15 mg ravimit. Seejärel lülituvad nad 30 minutiks tilksüstile 0,75 mg/kg ja 60 minutiks 0,5 mg/kg. Koguannus on 100 mg. Kogu protseduur viiakse läbi hepariini pideva infusiooniga.
Streptokinaas süstitakse intravenoosselt annuses 1,5 miljonit OD lahjendatuna 100 ml soolalahuse kohta 30-60 minuti jooksul. Enne ravimi kasutamist manustatakse 5 tuhande OD hepariini boolus, millele järgneb infusiooni jätkamine mitte varem kui 4 tundi pärast streptokinaasi manustamise lõppu.
Ministeeriumi korralduse kohaselt tuleb patsient pärast TLT-d viia hiljemalt 12 tunni jooksul balloonangioplastika või stentimise võimalusega erihaiglasse.
Näidustused
Müokardiinfarkti trombolüüsi näidustused on järgmised:
- Pikaajaline (üle 20 minuti) stenokardiahoog esimese 12 tunni jooksul alates selle algusest;
- ST segmendi tõus 0,1 mV või rohkem kahes kõrvuti asetsevas standardses või 0,2 mV kõrvuti asetsevas perikardi EKG juhtmes;
- Vasaku kimbu haru täielik blokaad, mis tekkis esmakordselt valu esinemisel.
TLT on näidustatud juhul, kui PCV-d pole võimalik teha 90–120 minuti jooksul alates esimesest kokkupuutest patsiendiga.
Müokardiinfarkti korral on trombolüüsi õigus teha spetsialiseerunud kardioloogilise kiirabi meeskonnal, kes on varustatud kõige vajalikuga võimalike tüsistuste leevendamiseks.
Vastunäidustused
Müokardiinfarkti trombolüüsi absoluutsed vastunäidustused:
- Edasilükatud hemorraagiline insult vähem kui 6 kuud tagasi;
- TBI ajalugu, operatsioon kuni 3 nädalat;
- Seedetrakti verejooks vähem kui 1 kuu tagasi;
- Vere hüübimissüsteemi häired;
- Aordi dissekteeriv aneurüsm;
- Refraktaarne arteriaalne hüpertensioon (SAT üle 200 mm Hg, DAP üle 110 mm Hg).
Suhtelised vastunäidustused:
- TIA vähem kui 6 kuud tagasi;
- Otseste antikoagulantide süstemaatiline kasutamine;
- Rasedus, esimesed 28 päeva pärast sünnitust;
- Suure läbimõõduga torgatud anumad, mis pole kokkusurumiseks ligipääsetavad;
- Pikaajaline traumaatiline kardiopulmonaalne elustamine;
- Hiljutine laserravi silmapõhja võrkkesta haiguste korral;
- Maksapuudulikkus;
- peptiline haavand ägedas staadiumis;
- Nakkuslik endokardiit;
- Diabeetiline hemorraagiline retinopaatia ja muud võrkkesta hemorraagiad.
Arst on kohustatud patsienti hoiatama kõigi protseduuri võimalike vastunäidustuste ja tüsistuste eest. Patsient kinnitab oma nõusolekut TLT-ga kirjalikult trombolüüsi protokollis.
Trombolüütilise ravi võimalikud tüsistused (esinevad mitte rohkem kui 0,7% juhtudest):
- Parenhüümne hemorraagia, verejooks süstekohal;
- Ägedad rütmihäired - kodade virvendusarütmia peetakse veresoone rekanalisatsiooni (vereringluse taastamise) näitajaks;
- Allergiline reaktsioon, palavik.
Müokardi eduka reperfusiooni (hapnikuvarustuse uuendamise) kliinilised kriteeriumid:
- Valusündroomi kiire regressioon;
- Reperfusiooni rütmihäirete manifestatsioonid trombolüütilise aine sisseviimisel;
- EKG muutuste involutsioon (ST segmendi lähenemine isoliinile;
- Nekroosi kardiospetsiifiliste biokeemiliste markerite taseme langus.
TLT efektiivsust mõjutab ka kellaaeg – hommikuti on rekanalisatsioon hullem. Sel ajal on trombotsüütide aktiivsus, hüübimisprotsessid, vere viskoossus, vasomotoorne toonus ja fibrinolüüsi loomulik inhibeerimine maksimaalsed päevased näitajad.
Järeldused
Trombolüütiline ravi kuulub haiglaeelses staadiumis ägeda koronaarsündroomiga patsientide ravi standardmeetmete loetellu. TLT kasutamine esimestel tundidel pärast AMI sümptomite ilmnemist võib päästa potentsiaalselt nekrootilise müokardiga patsiente, parandada vasaku vatsakese funktsiooni ja vähendada AMI-sse suremust. Retromboosi (taasblokaadi) risk väheneb trombolüüsi kombineerimisel hepariinraviga ja aspiriini pikaajalise kasutamisega.
