Igal aastal satub erakorralise meditsiini osakondadesse umbes 3 miljonit inimest ägeda koronaarsündroomi diagnoosiga, mis tähendab ebastabiilset stenokardiat ja ägedat müokardiinfarkti (edaspidi - AMI). Veelgi enam, pooltel juhtudel eelneb stenokardia südameataki tekkele. Sellepärast on vaja teada, mis on ebastabiilne stenokardia ja kuidas seda ära tunda.
Haiguse kirjeldus
Minu patsiendid küsivad esimesel visiidil sageli küsimust: "Mis on ebastabiilne stenokardia: sündroom, eraldiseisev haigus või kroonilise koronaararteri haiguse ägenemise staadium?" Kõige täpsem määratlus on järgmine: see on äge müokardi isheemia, mis ei põhjusta südamerakkude nekroosi, see tähendab surma.
Sümptomite äkiline areng sarnaneb südameinfarkti kliinikuga, seetõttu on kaasaegses kardioloogias ebastabiilne stenokardia kaasatud ägeda koronaarsündroomi mõistesse (ICD-10 kood - I20.0). See diagnoos on "töötav", kiireloomuline ja peaks selguma lähitundide jooksul pärast patsiendi haiglasse sattumist. Lõppsõna kuulub siin laboriuuringutele: kui müokardi nekroosi markerid on kõrgenenud, on tegemist südameatakiga, kui mitte, siis ebastabiilse stenokardiaga.
Etioloogia
Ebastabiilse stenokardia keskmes on aga nagu mis tahes muu isheemilise südamehaiguse vorm ateroskleroos – kolesterooli ladestumine veresoone seina, mis viib naastude tekkeni. Nad võivad selle sees kasvada ja tungida, mis lõpuks viib arterite ahenemiseni ja selle tulemusena hüpoksiani (rakkude hapnikunälg). Kliinik on eriti väljendunud südame löögisageduse tõusuga, näiteks kiirel kõndimisel, trepist ronimisel.
Haavatav aterosklerootiline naast viib ebastabiilse stenokardia tekkeni: selle lipiidsüdamikku kattev membraan muutub erinevate tegurite mõjul õhemaks. See käivitab reaktsioonide ahela – põletiku, trombide moodustumise. Iseloomulik kliiniline sümptom on valu, millega kaasneb vähene koormustaluvus, õhupuudus.
Ebastabiilse stenokardia sümptomid
Enamik patsiente pöördub minu poole tüüpiliste kaebuste ja sümptomitega.
Need sisaldavad:
- valu rinnaku taga või südame piirkonnas (mõnikord epigastriumis, seljas, kaelas);
- ebamugavustunne tekib minimaalse füüsilise aktiivsusega ja isegi puhkeolekus;
- "Nitroglütseriin" (sümptomaatiline) ei aita.
Ilmekas näide praktikast: kui varem valutas patsient nelja korruse ronimisel ja ta eemaldati nitraatidega (stenokardia märk), ebastabiilse vormi korral ilmneb sümptom pärast ühte trepikäiku, vajab kaks või kolm annust " Nitroglütseriin" ja ei kao alati täielikult.
Uuringuna soovitan oma patsientidel teha elektrokardiogrammi, südame ultraheli ja võtta verd müokardi nekroosi markerite tuvastamiseks.
EKG-l on rünnaku ajal nähtavad muutused: ST-segmendi depressioon, negatiivne T-laine, võimalik on ka arütmia. Interiktaalsel perioodil võib kile olla normaalne.
Ultrahelis otsime südamelihase kontraktiilsuse kahjustusega piirkondi, mis viitavad isheemiale.
Klassifikatsioon
Kliinilises praktikas kasutan mina (nagu enamik kardiolooge) ebastabiilse stenokardia Braunwaldi klassifikatsiooni (C. Hamm, E. Braunwald).
See aitab:
- hinnata patsiendi seisundi tõsidust;
- tuvastada müokardiinfarkti ja äkksurma tekkimise oht;
- määrata, millisesse osakonda (intensiivravi osakond, kardioloogia) patsient hospitaliseerida ja kuidas tema ravi läbi viia.
Klassifikatsioonis kasutatakse 2 parameetrit: valu ilmnemise aeg ja seisund.
Kuupäeva järgi:
- I klass - hõlmab äsja tekkivat ja progresseeruvat stenokardiat. Valusündroom tekkis sellisel patsiendil esimest korda elus või muutusid varem esinenud rünnakute tunnused. Sümptomid ilmnesid 1-2 kuud enne ravi algust.
- II klass - stenokardiahood tekkisid 4 nädalat tagasi, kuid viimase 2 päeva jooksul ei ole tervislik seisund halvenenud.
- III klass - See on äge valu rinnus, mida patsient märgib viimase 1-2 päeva jooksul, kuid mitte varem.
Sõltuvalt tingimustest eristatakse ka 3 klassi:
- A - sekundaarne ebastabiilne stenokardia. See vorm tekib väliste tegurite mõjul, mis ei ole otseselt südamega seotud: aneemia, türeotoksikoos, palavik, hüpertensioon, infektsioonid jne. Näiteks nädal tagasi tekkis ühel minu patsiendil valusündroom ilma nähtava koronaarveresoonte kahjustuseta. , aga üldiselt tegin vereanalüüsil kindlaks, et tal on erütrotsüütide arvu ja hemoglobiini taseme langus. Nädal enne ebastabiilse stenokardia avastamist esines seedetrakti verejooksu episood.
- V - primaarne ebastabiilne stenokardia. Selle vormi põhjuseks on aterosklerootilise naastu limaskesta hõrenemine, selle haavatavus; arstid nimetavad seda võimalust "tõeliseks stenokardiaks" (väliste (mitte-südame) tegurite mõju ei ole).
- KOOS - infarktijärgne stenokardia. Haiguse kõige ebasoodsam variant areneb esimese 2 nädala jooksul pärast südameinfarkti. Nendel patsientidel on väga suur äkksurma oht.
Äkksurma ja muude surmaga lõppevate tüsistuste risk stenokardia klassiga suureneb: minimaalsest IA korral (võimalik ambulatoorne ravi) kuni IIIC (intensiivravi osakond) maksimaalseni.
Kuna ebastabiilset stenokardiat peetakse üheks ägeda koronaarsündroomi variandiks ilma ST elevatsioonita, soovitan kardiovaskulaarse surma prognoosi ja riski hindamiseks kasutada GRACE skaalat (Global Registry of Acute Coronary Events). Ravi taktika (sekkumissekkumise või ravimivaliku) valikul peaks määravat rolli mängima haigusseisundi tõsiduse astmelisus punktides, mitte haiguse kliiniline pilt: kõrge skoor on erakorralise koronaarhaiguse põhjus. angiograafia.
Esimene tekkiv vorm
Ebastabiilse stenokardia klassidest pean oluliseks esile tõsta esimest, mis on tekkinud. Juba nimest selgub, et see areneb inimesel, kellele see probleem varem tuttav ei olnud.
Minu praktikas on olnud juhtumeid, kus patsiendid pidasid valu lülisambaprobleemide ilminguks, said osteopaadi ravi või süüdistasid kõiges kõrvetisi. Paraku sai müokardiinfarkt selliste "katsumuste" sagedaseks tagajärjeks. Kuid seda oleks saanud vältida. Kuidas?
Arsti nõuanne
Kui täieliku tervise taustal hakkavad tekkima pressimise hood, survevaevused rinnaku taga, õhupuudus kõndimisel, koormustaluvus on vähenenud (tõusite peatustega viiendale korrusele), tekib põletustunne. maos, mis ei sõltu toidutarbimisest, soovitan tungivalt pöörduda kiiresti arsti poole või kutsuda kiirabi! Uus stenokardia võib põhjustada südameinfarkti, seega ei tohiks nende sümptomite ohtu alahinnata.
Milline on abi osutamise algoritm enne meditsiinimeeskonna saabumist?
Pange patsient pikali, tagage puhkus, juurdepääs õhule, andke närimiseks tablett atsetüülsalitsüülhapet, kui see on olemas, lahustage "nitroglütseriin", asetades selle keele alla.
Mida peaks kiirabi väljakutsele saabumisel tegema (haiglaeelne staadium)?
- Anesteseerige patsient narkootiliste analgeetikumidega.
- Sisestage antikoagulant ("Hepariin").
- Andke teise trombotsüütide agregatsiooni vastase aine ("Clopidogrel", "Ticagrelor", "Prasugrel") küllastusannus.
- Alustage "Nitroglütseriini" infusiooni, võttes arvesse vererõhu taset.
- Andke beetablokaatoreid intravenoosselt.
- Vajadusel (madal veregaasi kontsentratsioon) alustada hapniku sissehingamist.
Mis vahe on ebastabiilsel ja stabiilsel
Stabiilne ja ebastabiilne stenokardia võivad ühel ja samal patsiendil vahelduda. Diferentsiaaldiagnoos (erinevus) nende vahel seisneb valu olemuses ja kestuses, provotseerivas teguris ja reaktsioonis "nitroglütseriinile".
Stabiilse stenokardiaga patsientidel stenokardia ("stenokardia" on haiguse ladinakeelne nimetus) tekivad rünnakud sama füüsilise töö tegemisel ja katkevad pärast "nitroglütseriini" võtmist või koormuse lõpetamist. Patsiendid harjuvad sellega: nad teavad, millised tegevused võivad rünnaku esile kutsuda, ja võtavad ravimi enne ära.
Ebastabiilse stenokardiaga, valu episoodid:
- esinevad sagedamini;
- kestab kauem;
- provotseeritud minimaalsest pingutusest või puhkeajal;
- Ärge alati lõpetage pärast nitroglütseriini võtmist.
Need sümptomid peaksid tekitama patsiendis ärevust, kuna need viitavad naastu ebastabiilsusele ja südameataki ohule.
Juhtum praktikast
Vastuvõtuosakonda tuli 56-aastane mees kõrvetava valu rinnus ja südamekloppimise kaebustega. Küsitluse käigus selgus, et ta täheldas 2 päeva jooksul ebamugavustunnet rinnus raskuste tõstmisel (sümptom kirjutas patsient maha kõrvetiste tõttu) ja kiirendatud tempos kõndides. Tahhükardia rünnakuid varem polnud. Elektrokardiogrammil: kodade virvendus kontraktsioonide sagedusega umbes 130 lööki minutis, ST-segmendi kaldus depressioon kuni 2 mm juhtmetes II, III, aVF.
Patsient paigutati intensiivravi osakonda diagnoosiga äge koronaarsündroom ilma ST-segmendi elevatsioonita. Töötajad tegid analüüsid ja alustasid ravimeid. Pärast "Nitroglütseriini" kasutuselevõttu valu vähenes. GRACE skaalal oli hindeks 150 punkti. Tehti koronaarangiograafia, mis tuvastas kuni 90% parema koronaararteri stenoosi, millega seoses implanteeriti patsiendile stent. Pärast protseduuri taastus siinusrütm spontaanselt. Müokardi nekroosi markerid ei suurenenud, mis võimaldas infarkti välistada. Lõpliku diagnoosi määratlus: südame isheemiatõbi. Braunwaldi järgi ebastabiilne stenokardia IIIB. Parema koronaararteri stenoos kuni 90%.
Operatsioon: RCA balloonangioplastika koos stendi paigaldamisega. Põhihaiguse tüsistus: AHF 0. Äsja tekkinud kodade virvendus, siinusrütmi spontaanne taastumine.
Ravi
Ebastabiilse stenokardia ravi hõlmab kahte ülesannet:
- parandada patsiendi prognoosi ja vähendada kardiovaskulaarsete tüsistuste riski;
- eemaldada haiguse sümptomid.
Võitlen aktiivselt ravimite "uuesti määramise" vastu, mistõttu kasutan oma praktikas ainult neid, mis pikendavad patsiendi eluiga ja parandavad selle kvaliteeti.
Prognoosi parandamiseks kasutatakse ravimeid, mille tõhusus ja ohutus on tõestatud suurte kliiniliste uuringute käigus.
Need sisaldavad:
- trombotsüütide vastased ained;
- statiinid;
- beetablokaatorid;
- AKE inhibiitorid.
Trombotsüütidevastased ained on kohustuslik ravimite rühm ja neid kasutatakse veresoonte ummistumise vältimiseks. Ebastabiilse stenokardia ravi standard on kahekordne trombotsüütidevastane ravi (DAPT) kuni 12 kuud pärast haigusseisundi tekkimist. Vastuvõtmise kestus sõltub sellest, kas koronaararteritesse sekkuti. Venemaa farmaatsiaturul on saadaval järgmised DATT-i ravimid: atsetüülsalitsüülhape, klopidogreel, tikagrelor, prasugrel. Kombinatsiooni väljakirjutamisel on üks komponentidest tingimata "Aspiriin" ja teise valik sõltub kliinilisest olukorrast.
Prootonpumba inhibiitorite (Pantoprasool, Esomeprasool) profülaktiline manustamine mao kaitsmiseks patsientidele, kes saavad kahte trombotsüütide agregatsiooni vastast ainet, ei ole näidustatud. Erandiks on see, kui inimesel on olnud verejooksu või peptilise haavandi episood.
Kas statiine on vaja?
Statiinid on Internetis enim räägitud ravimite klass. Paljud väidavad, et need on kahjulikud, kuid selle fakti kohta pole tõendeid. Tõepoolest, on olukordi, kus kolesteroolitaset langetavate ainete määramine ei ole õigustatud. Kuid kui arst tegeleb südame isheemiatõvega (eriti ebastabiilse stenokardiaga), on ta kohustatud välja kirjutama statiini, kuna ravim sisaldub riiklikes ravisoovitustes ja rahvusvahelistes protokollides.
Ravimi toime ei seisne mitte ainult vere kolesteroolitaseme langetamises, vaid ka naastu stabiliseerimises. Lisaks on statiinidel põletikuvastane toime. See on väga oluline, arvestades asjaolu, et ateroskleroosi aluseks on endoteeli düsfunktsioon ja süsteemne põletik. On tõestatud, et ravimi suurte annuste pikaajaline manustamine võib põhjustada naastude regressiooni. Soovitatavad kasutamiseks on: "Simvastatiin", "Atorvastatiin", "Rosuvastatiin", "Pitavastatiin".
Beeta-blokaatoritel on isheemiline toime, need vähendavad pulssi, pikendavad diastooli. Nende varane väljakirjutamine ebastabiilse stenokardia raviks parandab oluliselt patsientide eluea prognoosi. Praktikas kasutan sageli "Metoproloolsuktsinaati", "Bisoprolooli", "Karvedilooli".
AKE inhibiitorid on ette nähtud arteriaalse hüpertensiooni, kroonilise südamepuudulikkuse või müokardiinfarkti korral. Nende tegevuse positiivne tulemus on vasaku vatsakese hüpertroofia vältimine. Südame isheemiatõve korral on "Perindopril" ja "Ramipril" oma efektiivsust tõestanud.
Kui räägime sümptomite vähendamise ravimitest, siis ebastabiilse stenokardia korral on nitraadid valikuvõimalus. Haiglas manustatakse neid intravenoosselt, patsient võtab annuse aeglaselt, viidates vererõhu tasemele.
Lisaks uimastiravi meetoditele kasutatakse laialdaselt intrakoronaarset sekkumist - stentimist. Olles koronaarangiograafiaga avastanud hemodünaamiliselt olulise stenoosi (arteri ahenemine üle 70%), on võimalik stendi paigaldamine ühe protseduuriga läbi viia. Modifitseeritud sektsiooni asetatakse metallkonstruktsioon, mis on rakustruktuuri õõnes toru. Selline perkutaanne sekkumine kaitseb raske kardiovaskulaarse katastroofi – südameataki eest.
Prognoos: kas on võimalus taastuda
Vastus sellele küsimusele kõlab pettumust valmistavalt: absoluutset taastumist pole võimalik saavutada. Kuid ärge kiirustage paanikasse. 21. sajandil on peaaegu kõik haigused kroonilise kulgemisega: hüpertensioon, suhkurtõbi, obstruktiivne kopsuhaigus jne. Nende patoloogiate põhjuseks ei ole bakterid, millega arstid on edukalt õppinud võitlema, vaid eluviis ja ökoloogiline olukord.
Südame isheemiatõve keskmes on ateroskleroos, mis hakkab arenema koos inimese sünniga. Ebastabiilne stenokardia on selle protsessi äge ilming. Sümptomatoloogia eemaldamisega stentimisega ei kõrvalda me algpõhjust. Uute ägenemiste vältimiseks on vaja pidevalt võtta ravimeid, mis takistavad patoloogiate progresseerumist.
Kõik patsiendid soovivad hoida oma ravimeid miinimumini ja mõned lõpetavad ravi pärast enesetunde paranemist. Haiglast väljakirjutamine tähendab nende arusaamades ravimivabadust, sest valu enam ei ole. Paraku pöördub selline otsus nende vastu sageli kohutavate tagajärgedega – haiglavoodi ja eluohtlike tüsistustega.
Kokkuvõtteks tahaksin lisada, et südame-veresoonkonna haigustest ei saa alati jagu, kuid neid on täiesti võimalik ennetada. Kaalujälgimine, suitsetamisest loobumine, regulaarne füüsiline aktiivsus ning normaalne kolesterooli- ja glükoositase aitavad sul oma tervise eest võidelda.
Patsiendi koolitamine on minu töö oluline osa. Igaüks teeb oma asju ja minu eesmärk on aidata inimestel vabaneda südameprobleemidest.Kuna seda saab teha ainult patoloogia kujunemise algfaasis või eelsoodumuse kujunemise staadiumis, siis pööran suurt tähelepanu toitumise, elustiili ja sõeluuringu küsimustele. Ainult nii – üheskoos – saame oluliselt parandada rahva tervist.
