Etiopatogenees
Septiline endokardiit - südame limaskesta sisemise kihi põletik koos sepsisega. Patoloogilise anatoomia iseloomulik tunnus on sellisel juhul elundi ventiilide haavand. Diagnoosi muudab veelgi keerulisemaks asjaolu, et see areneb peamiselt ebatervetel inimestel, kelle immuunvastus on vähenenud. Sageli mõjutab septiline endokardiit reumaatiliste haigustega patsiente, kellel on omakorda defektsed südameklappide struktuurid. Patsientidel, kellel on selle organi kaasasündinud defektid, on oht patoloogia tekkeks.
Ka kõrges eas patsiendid on vastuvõtlikud septilisele endokardiidile. Reeglina on neil juba südame vasakpoolsete kambrite laienemine, mille puhul on kahjustatud mitraal- ja aordiklapid.
Kuid parema müokardi põletik on tüüpiline süstitavatele narkomaanidele ja intravaskulaarsete kateetritega patsientidele.
Septilise endokardiidi pilt sõltub selle põhjustanud ainest. Seen ja gramnegatiivne mikrofloora saavad haiguse põhjuseks väga harva ja kui on erandeid, siis vaid narkomaanidel ja südameklapivahetuse läbinud inimestel. Lisaks ülaltoodud põhjustele põhjustab haigust tavaline või roheline streptokokk, harvem valge, Staphylococcus aureus, enterokokk.
Haigust on raske ära tunda. Sageli tehakse lõplik diagnoos ilmse patoloogiapildiga, kui ilmnevad südamepuudulikkuse sümptomid.
Klassifikatsioon haiguse kulgu järgi:
- Terav - kestab üle poole kuu;
- alaäge septiline endokardiit - kuni kolm kuud;
- krooniline, mis võib kesta aastaid.
Kliinilise ja morfoloogilise vormi järgi jaguneb haigus esmaseks (vananenud nimetus on Tšernogubovi tõbi) ja sekundaarseks. Esimest tüüpi esineb ligikaudu kolmekümnel protsendil muutumatute ventiilidega patsientide koguarvust. Teist diagnoositakse enamikul reumaatilise südamehaigusega patsientidel. Mõnikord diagnoositakse sekundaarset varianti inimestel, kellel on kaasasündinud väärareng, samuti aterosklerootilised, süüfilised kahjustused.
Kliinilised ilmingud
Septilise endokardiidi kliiniline ja anatoomiline pilt sõltub paljudest teguritest: staadium, teatud elundite kahjustuste levimus, nakkustekitajate eristamine. Tavaliselt eelneb haigusele hamba väljatõmbamine, tonsillektoomia, operatsioon või kusiti uurimine, abort. Haigus areneb märkamatult, tavaliselt kahe nädala jooksul vigastuse hetkest, kuid kogub kiiresti hoogu.
Peamised kliinilised ilmingud:
kiire väsivus;
- palavik;
- kaalu kaotama;
- kummardus;
- hematuria;
- öine higistamine;
- artralgia.
Võimalikud on ka muud haiguse ilmingud. Emboolia põhjustab müokardiidist või kopsuinfarktist tingitud halvatust, valu rinnus. Vaskulaarsed häired põhjustavad valu jäsemetes, kõhupiirkonnas, hematuuria.
Tõsised häired ajus avalduvad ka isheemia, abstsesside, toksiliste entsefalopaatite, mükoosse aneurüsmi rebendi tagajärjel tekkivate subarahnoidaalsete hemorraagiate, meningiidi kujul.
Annab patsiendile probleeme ja taandab palavikku koos külmavärinatega. Pulss on sageli kõrge, südamepuudulikkuse tekkega kiireneb see veelgi.
Ka patsiendi välimus ütleb palju. Patsiendil võib täheldada kahvatust ja limaskestade ilminguid. Reeglina on need väikesed rubiinpetehhiad nagu hemorraagia, mis vajutamisel heledamaks ei lähe. Lööbe peamine lokaliseerimine on suuõõne, konjunktiiv, rindkere ülaosa. Limaskestadel eristatakse neid moodustumise keskel oleva kahvatusega. Tähelepanu köidavad ka subungaalsed lineaarsed hemorraagid. Oluline on neid eristada traumaatilistest vigastustest.
Arteriaalne emboolia põhjustab käte või jalgade gangreeni. Ülemiste jäsemete sõrmed võivad vastavalt "trummipulkade" tüübile muutuda, peopesade pinnale tekivad sõlmed. Mõnikord on patsientidel kerge kollatõbi.
Septilise endokardiidi kahtluse korral on väga oluline kuulata südant.
Auskultatsioonil täheldatud märgid:
- löökide kurtus;
- arütmia;
- kardiopalmus;
- galopi rütm.
Väärarengu sümptomid:
- teise tooni nõrgenemine (kadumine) üle aordi;
- süstoolne müra ülaosas;
- diastoolne üle aordi ja Botkini punkti;
- Tulekivimüra.
Nakkusliku endokardiidiga esineb sageli splenomegaaliat. Põrna nekrootilise kahjustuse korral tekib tüüpiline hõõrdumise müra. Maks jääb normaalse suurusega kuni südamepuudulikkuse tekkeni.
Kaasaegsed diagnostikameetodid
Maailma kliiniline praktika on üldistanud ja tuletanud kriteeriumid, mida kasutatakse septilise endokardiidi diagnoosimisel. Need jagunevad suurteks ja väikesteks. Suurte hulka kuuluvad vereanalüüsid, mille käigus külvatakse organismi nakatamise eest vastutavate mikroobide kultuur.
Suured märgid:
- kaks positiivset verekultuuri, mis on võetud vähemalt kaheteisttunnise vahega;
- kolm kolmest positiivsest saagist;
- neljast või enamast verekultuurist on maksimum positiivne;
- tõestatud endokardi kahjustus;
- ägeda septilise endokardiidi iseloomulikud sümptomid kardiovaskulaarsüsteemi ultraheliuuringul.
Väikesed märgid:
- eelsoodumus;
- palavik;
- veresoonte muutused;
- laboratoorsete verenäitajate muutus. Aneemia esinemine, leukotsüütide valemi nihe, erütrotsüütide suurenenud settimise kiirus, C-reaktiivse valgu olemasolu, trombotsüütide arvu vähenemine jne.
Lõplik diagnoos tehakse nn patoloogiliste kriteeriumide olemasolul:
- positiivse verekultuuri olemasolu;
- intravaskulaarse substraadi olemasolu;
- müokardi abstsessid.
Kõik ülaltoodud asendid peavad olema kinnitatud histoloogiliselt või lisades kriteeriumid: kaks suurt või üks suur, pluss kolm väikest või viis väikest.
Septilise endokardiidi diagnoos seatakse kahtluse alla eeldusel, et teatud infektsioosse müokardi kahjustuse kriteeriumid ei olnud piisavad, kuid seda ei olnud võimalik täielikult ümber lükata.
Patoloogia kahtlus kaob, kui 4-päevasel antibiootikumide võtmisel täheldatakse sümptomite kadumist või puuduvad infektsiooninähud vereproovides sama ravi kestuse jooksul.
Diferentsiaaldiagnoos
Noored ja keskealised septendokardiidi kahtlusega patsiendid vajavad hoolikat diferentsiaaldiagnostikat, kui reumaatilised kahjustused, millega kaasneb temperatuuri tõus. Vanematel inimestel tuleks diagnoos eraldada vähiprobleemidest. Teatud vähitüüpidega patsientide patomorfoloogilises uuringus võib avastada tromboendokardiiti, mis inimese elu jooksul ei avaldunud kuidagi.
Seda haigust peetakse sageli malaariaks. Diagnoos muutub endokardiidi kasuks, kui plasmoodiat ei leita. Veri uriinis ja seljavalu julgustavad mõtlema urolitiaasile (urolitiaasile). Kubemevalu on aga selle haiguse sümptomaatiline.
Märkamatu debüüt (madal palavik, jõukaotus, valud liigestes ja peas) võimaldab eristada bakteriaalset endokardiiti reuma ja aordipuudulikkuse korral vistseraalsest süüfilisest. Kõigil neil juhtudel otsustavad taktikad mikroobikultuuri positiivsete testide põhjal.
Patsiendi ravi ja jälgimine
Seda haigust ravitakse alati haiglas, järgides ravimeid ja dieeti.Patsiendi füüsiline aktiivsus on minimaalne.
Teatud septilise endokardiidi korral kasutatakse massilist antibiootikumravi. Ravim valitakse, võttes arvesse väidetava nakkustekitaja tundlikkust selle suhtes. Tavaliselt on näidustatud paljude penitsilliinide, tsefalosporiinide laia toimespektriga ravimi määramine. Neid kombineeritakse sageli aminoglükosiididega. Võib välja kirjutada antimükootikume ja MSPVA-sid.
Seletamatu patogeeniga endokardiidi korral kasutatakse kombineeritud antibiootikume, näiteks tetratsükliini, terramütsiini, erütromütsiini. Eelistatav on ravimeid vahetada iga kahe kuni nelja nädala järel, kuna mikroorganismid on nende suhtes resistentsed.
Ravi efektiivsust saab hinnata järgmiste kriteeriumide alusel:
48–72 tundi pärast ravi alustamist paraneb tervislik seisund, isu, külmavärinad kaovad;
- esimese nädala lõpus langeb kehatemperatuur normaalsetele väärtustele, registreeritakse petehhiate kadumine, emboolia, hemoglobiinisisalduse tõus, ESR-i langus, põllukultuuride steriilsus;
- kolmanda nädala lõpus - üleminek normaalsele leukovalemile, ESR-ile, põrna seisundile;
- ravi lõpus - ESR-i määr, proteinogramm, hemoglobiin. Uut vaskuliiti ja trombembooliat ei teki.
Mõnikord ei saa kirurgilist sekkumist vältida. Reeglina juhtub see juhtudel, kui konservatiivne ravi ei ole olnud edukas.
Edasise vaatluse osas näidatakse patsiendile südameklappide süsteemi proteesimist. Oluline on teada, et nakkushaiguse retsidiiv on alati võimalik.
Võib soovitada sanatoorset ravi kardioloogilise fookusega asutuses. Nakkusliku endokardiidiga patsiendi dispanserlik jälgimine on kohustuslik.
Prognoosi osas väärib märkimist, et patsiendid ei parane sageli ilma ravita. Varajase antibiootikumravi korral saab haigusest üle umbes 70 protsenti patsientidest, kellel on oma klapistruktuuri infektsioon ja 50 protsenti proteeside struktuuride kahjustus.
Järeldused
Septiline endokardiit on keeruline haigus, mis sageli lõppeb surmaga, seetõttu on selle ennetamise põhipositsioon ennetus. Kõigi südamedefektide ja bakteriaalse endokardiidi spektris ohtlike haigustega patsientide puhul on oluline infektsioonikolded põhjalikult desinfitseerida antibiootikumide võtmisega.
Samuti peaksite tegema isegi väiksemaid kirurgilisi sekkumisi, näiteks hamba väljatõmbamist.
