Haiguse etiopatogenees
IE erinevaid vorme põhjustavad erinevad patogeenid ja neid kirjeldatakse selles klassifikatsioonis:
- Alaäge IE (kestab üle 2 kuu) - põhjustatud peamiselt streptokokkidest ja stafülokokkidest. Viimased on 25% juhtudest süüdlased ja reeglina on endokardi suhtes palju agressiivsemad, sageli areneb see välja bakterite sattumise tõttu vereringesse nakatunud igemetest ja seedetraktist. Sellel on kustutatud vool ja see on halvasti tuvastatav.
- Äge IE (kestab alla 2 kuu) - tavaliselt Staphylococcus aureus'e, pneumokokkide ja gonokokkide (gonorröa tekitaja) nakatumise tagajärg. Reeglina mõjutab see reeglina varem terveid klappe, moodustades neile fibroplastilised kasvud.
- Proteetiliste klappide IE - patogenees ja etioloogia on seotud resistentsete mikroobitüvede tahtmatu allaneelamisega operatsiooni ajal. Seened, nagu Candida ja Aspergillus, samuti Staphylococcus epidermidis, difteeria ja hemophilus influenzae, võivad kirurgide jõupingutused tühistada.
- Parema südame IE - kahjustab trikuspidaalklappi ja kopsuarteri klappe intravenoossete ravimite kasutamisel, samuti tsentraalse veeni kateteriseerimisel intensiivse infusioonravi eesmärgil. Reeglina on süüdlased oportunistlikud organismid, mis tavaliselt elavad nahal, samuti seened - kandidoos, stafülokokk IE. Endokardiidi diagnoosimine nendel patsientidel võib olla keeruline – kahel kolmandikul patsientidest ei ole südame-veresoonkonna haigusi esinenud.
Seega võivad mikroorganismid vereringesse siseneda järgmistel viisidel:
- Suust – igapäevased tegevused, nagu hammaste harjamine või hambaniidi kasutamine, mis võivad kahjustada igemete terviklikkust ja põhjustada verejooksu.
- Nahainfektsioonid ja sugulisel teel levivad haigused.
- Seedetraktist - toksiliste infektsioonide ja ärritunud soole sündroomi ajal, kui on häiritud raku- ja immuunbarjäär, mis kaitseb mikroobide sissetungi eest.
- Kateetritel - kateetri pikaajalisel paigaldamisel tekivad sageli tüsistused.
- Läbi augustamiseks ja tätoveerimiseks kasutatavate nõelte (hetkel on keha muutmise kultuuri arenedes ja ühekordselt kasutatavate instrumentide kasutamisel see nakatumistee peaaegu võimatu).
- Narkootikumide süstimine (intravenoosne)
IE arengut soodustavad riskitegurid:
Implanteeritud kunstlikud või bioloogilised klapid
- Kaasasündinud südamehaigus
- Marfani sündroom
- Endokardiit anamneesis
- HIV-nakkus ja AIDS
- Narkootikumide süstimine
- antibiootikumide sõltumatu kontrollimatu kasutamine ilma arsti retseptita, sealhulgas ägedate hingamisteede viirusnakkuste raviks
- Pikaajaline haiglaravi
Bakteriaalne endokardiit areneb järgmiselt:
Mikroorganismid koloniseerivad endokardi ja kahjustavad seda. Defektide kohad on kaetud fibriini ja sellele kinni jäänud vererakkudega, moodustades nii trombootilised massid (taimestiku). Nende postmortem-uuringu käigus leitud moodustiste ilmnemise tõttu nimetatakse endokardiiti ka tüükaliseks. Need kasvud võivad mureneda ja siseneda veresoonte voodisse, põhjustades erineva lokaliseerimisega tromboosi, samuti sekundaarse infektsiooni allikaks. Kasvaja metastaasidel on sarnane mehhanism.
Infektsiooni edasine areng, mida antibiootikumravi ei peata, põhjustab immuunreaktsioone, mille tõttu tekivad müokardis, võrkkestas, sooltes, neerudes ja maksas pöördumatud degeneratiivsed protsessid, mis põhjustavad nende organite puudulikkust. Lisaks üldistele muutustele tekivad ka lokaalsed, nagu klapiaparaadi ja papillaarsete lihaste nekroos, aneurüsmide ja abstsesside teke, samuti perikardiit (perikardikoti põletik).
Surmav tulemus ilmneb omandatud klapihaiguse taustal tekkinud südamepuudulikkuse, elutähtsate organite veresoonte emboliseerimise, aneurüsmi dissektsiooni ja rebendi, sepsise ja neerupuudulikkuse taustal.
Sümptomid ja kliinilised ilmingud
Esimesed backendokardiidi nähud ilmnevad sageli 7-10 päeva jooksul pärast esmast sündmust (hamba eemaldamine, intensiivravi osakonda sattumine, operatsioon). Algus on nii äge kui ka järkjärguline. Mõnikord võib IE jätkata minimaalse tegevusega, patsiendi jaoks peaaegu märkamatult.
Patoloogia peamised sümptomid:
Üldised nakkusprotsessi tunnused: palavik, vahelduv palavik koos külmavärinatega, nõrkus, öine higistamine, isutus, valud liigestes ja lihastes, kaalulangus.
- Patoloogilised muutused südame töös: müra tuvastamine või muutused vanade omadustes, rütmihäired, südamepuudulikkuse areng.
- PE (kopsuemboolia).
- Krooniline neerupuudulikkus.
- Kesknärvisüsteemi kahjustused: äge peavalu, fokaalsed neuroloogilised sümptomid.
- Levinud infektsioonid: meningiit (aju limaskesta põletik), osteomüeliit (bakteriaalne luukoe kahjustus), põrna abstsess, püelonefriit.
- Muud emboolsed kahjustused: septilise aneurüsmi moodustumine, abstsessi moodustumine, põrna, neerude, aju nekroos.
- Perifeersed sümptomid: petehhiad (pisikesed hemorraagiad) silmalaugude ja suu limaskestadel, hematoomid sügavpunaste triipude kujul küüneplaatide põhjas, Jenway laigud (mitte häirivad verevalumid peopesadel ja jalgadel), Osleri sõlmed ( väikesed valulikud ümarad moodustised sõrmedel ja varvastel), Rothi laigud (hemorraagiad võrkkestas, mille keskel on valge täpp, nägemisnärvi ketta (väljumispunkti) kõrval.
- Immuunsüsteemi vahendatud patoloogia: veresoone seina põletik (vaskuliit), glomerulonefriit (neerude filtreerimisaparaadi kahjustus), sünoviit (liigesekapsli infektsioon koos liigesesisese vedeliku omaduste ja koguse muutustega), splenomegaalia (suurenemine põrnast).
- Laboratoorsed näitajad: aneemia, leukotsütoos, suurenenud erütrotsüütide settimise kiirus (ESR), reumatoidfaktori esinemine veres.
- Ehhokardiograafiline uuring: taimestiku olemasolu. Need moodustised tuvastatakse reeglina 2 nädalat pärast diagnoosimist ja püsivad mõnda aega pärast taastumist (tavaliselt 2-3 kuud).
Diagnostika ja diferentseerimine
Hetkel kasutab meditsiiniringkond Duke’i 1994. aastal sõnastatud diagnostilisi kriteeriume ning see algoritm pole oma aktuaalsust kaotanud tänaseni.
Suured kriteeriumid:
- Bakterite tuvastamine verekultuuri käigus, millele järgneb kultiveerimine.
- Klapiaparaadi kahjustuse märgid ECHO-KG-l: taimestiku visualiseerimine, abstsess, varem terve klapi või selle tehiselemendi mittesulgumine, füsioloogilise verevoolu rikkumine (regurgitatsioon).
Väikesed kriteeriumid:
- Kõrge temperatuur (üle 38O).
- Kardiovaskulaarsüsteemi eelnev patoloogia.
- Vaskulaarsed ilmingud: arteriaalne emboolia, väikesed hemorraagiad silma limaskestal, kopsuinfarkt.
- Immunoloogilised ilmingud: Osleri sõlmed, reumatoidfaktori tuvastamine veres, glomerulonefriit.
- Mikrobioloogilised tunnused: verekultuuri positiivsed tulemused, infektsiooni markerid patsiendi kehas (seroloogia).
Kultuuriuuring (bakterikultuur) on standard bakteriaalse vereringe olemasolu diagnoosimiseks vereringes. Analüüsi materjaliks on reeglina patsiendi veri, mida võetakse kogu päeva jooksul mitme intervalliga, et tagada saadud tulemuste autentsus. Sel eesmärgil kasutatakse protokollis ka erinevaid söötmeid ja inkubatsiooniparameetreid, kuna erinevad mikroorganismid vajavad kasvuks ja paljunemiseks erinevaid tingimusi.
Erandiks on patsiendid, kellel on implanteeritud klapi endokardiit ja parempoolne IE. 5-10% juhtudest annab külv valenegatiivse tulemuse. Andmete moonutamise põhjuseks on ka antibiootikumide kasutamine enne vereproovide võtmist uuringuteks, analüüsi metoodika rikkumine.
Negatiivne tulemus viitab ka sellele, et endokardiiti põhjustavad mitteinfektsioossed tegurid, nagu vaskuliit, või mikroorganismid, mis ei kasva toitainekeskkonnas.
Mõnikord võetakse nakkusallika kindlakstegemiseks materjali intravenoossetest, tsentraalsetest ja kuseteede kateetritest, hemodialüüsi šuntidest ja keemiaravi sisseviimise liinidest, endotrahheaaltorudest, kuid sellist uuringut pole vaja.
Enne nakkusliku endokardiidi kliinilise diagnoosi panemist võrdleb arst olemasolevaid sümptomeid teiste haiguste tunnustega - seda protsessi nimetatakse diferentsiaaldiagnostikaks.
Nakkusliku endokardiidi sümptomitel ja tunnustel on kokkupuutepunktid järgmiste patoloogiatega:
- Äge lümfoblastne leukeemia
- Sidekoe patoloogia (Marfani sündroom)
- Müokardiit
- Kawasaki haigus
- Kopsupõletik
- Südame müksoom
- Lyme'i tõbi (puukborrelioos)
- Lupus
- Vaskuliit
- Tromboflebiit
- Polümüalgia
- Reumaatiline artriit
Patsiendi ravi, vaatlus ja rehabilitatsioon. Patoloogia ravi tunnused lastel
IE-ravi peamised eesmärgid on nakkustekitaja hävitamine, haiguse tüsistuste ennetamine ja ravi. Viimane hõlmab nii IE südame- kui ka üldisi tagajärgi. Mõned endokardiidi tagajärjed nõuavad operatsiooni.
Kiirabi, mis keskendub patsiendi seisundi stabiliseerimisele ja järgnevateks ravitoiminguteks valmistumisele, hõlmab:
Südamepuudulikkuse korrigeerimine
- Hapnikuvarustus hüpoksia kompenseerimiseks
- Hemodialüüs neerupuudulikkusega patsientidele
Antibiootikumravi tuleks määrata alles pärast patogeeni tundlikkuse määramist antibiootikumide suhtes. See tagab efektiivsuse, majandusliku otstarbekuse ja resistentsuse tekke vältimise. Patsient peab jääma haiglasse kuni kehatemperatuuri stabiliseerumiseni.
Hetkel sellise haiguse puhul spetsiaalseid dieete ei ole, kuid kui südamepuudulikkuse kulg on ägenenud, on vaja soola tarbimist vähendada miinimumini. Füüsilist aktiivsust piirab ainult patsiendi seisund.
Klapiaparaadi patoloogiast tingitud kerge südamepuudulikkus peatatakse tavaliselt valitud medikamentoosse raviga, kuid teatud juhtudel on vajalik ka kirurgiline ravi.
Näidustused kirurgiliseks raviks:
- Taimestiku säilitamine klappidel pärast antibiootikumravi
- Äge klapipuudulikkus
- Loomuliku klapi perforatsioon või rebend
- Südame juhtivuse süsteemi ummistuste areng
- Erinevate lokalisatsioonide abstsesseerimine
- Olemasolevate antibiootikumide ja mikroorganismide suhtes resistentsete patogeenide tuvastamine, mis on võimelised lühikese aja jooksul hävitama südame struktuure
Bakteriaalse endokardiidi sümptomid ja ravi lastel on sarnased täiskasvanud patsientidele, kuid antibiootikumide annused valitakse sõltuvalt väikese patsiendi kehakaalust. Tulevikus, pärast paranemist, peaks laps läbima arstliku läbivaatuse lastekliinikus.
Võimalikud tüsistused
- Müokardiinfarkt
- Perikardiit
- Arütmiad
- Omandatud südamehaigus
- Südamepuudulikkuse
- Aordi juure abstsess
- Artriit
- Müosiit
- Glomerulonefriit
- Äge neerupuudulikkus
- Isheemiline insult
- Aju abstsess
- Põrna infarkt
- Soole nekroos
Järeldused
Infektsioosne endokardiit, hoolimata kaasaegse meditsiini edusammudest, oli ja jääb potentsiaalselt eluohtlikuks haiguseks. Õigeaegne instrumentaalne ja diagnostiline läbivaatus, pädev ravi ja retsidiivi vältimine on eduka ravi ja prognoosi paranemise võtmetegurid.
